הקשר בין הגמלאות לדמי הביטוח

אורנה צח (גלרט), רו"ח

מבוא

q הגדרת מעמד המבוטחים במוסד לביטוח לאומי קובעת את הגמלאות להן הם זכאים ואת החבות בדיווח ובתשלום דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות (להלן - דמי ביטוח).

q תשלום דמי ביטוח למוסד לביטוח לאומי אינו ערובה למעמד המבוטח.

q ביטוח בריאות, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא זכות הניתנת לתושב ישראל.

דמי ביטוח בריאות משולמים יחד עם דמי הביטוח הלאומי על ידי המבוטח; או מנוכים על ידיהמעסיק מהמשכורת ומועברים למוסד לביטוח לאומי; או מנוכים מגמלאות.

q בתקופה שבין יולי 2002 ליוני 2003 בוטלה הזיקה בין ההכנסה החייבת בדמי ביטוח לבין הגמלאות, בהכנסות העולות על חמש פעמים השכר הממוצע במשק.

חשוב לזכור, שבלהט הרצון לחסוך דמי ביטוח, קיימת אפשרות לפגיעה בזכויות לגמלאות. הפגיעה עלולה להיות גם בזכויות בביטוחי אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח, אלא אם נערכים בהתאם, ומראש.

במקרים מסויימים עלולה להיות בעייה גם למעסיקים, שמעסיקים חברות ניהול במקום עובדים, שקודם לכן הועסקו על ידם והתקיימו בין הצדדים יחסי עובד ומעביד.

קריטריונים לקביעת מעמד המבוטחים במוסד לביטוח הלאומי

q גיל - קבוצות גיל עיקריות בחוק הביטוח הלאומי: עד גיל 18, גיל 18 ועד גיל פרישה, גיל פרישה ועד גיל מוחלט לזכאות לקצבת זקנה, הגיל בו זכאים לקצבת זקנה ואילך.

q מין ומצב משפחתי - הביטוח הוא חובה, למעט נשים עקרות בית, בתנאים מסויימים.

q מצב בריאותי – החוק מעניק הנחות בדמי ביטוח למקבלי קצבאות מן המוסד לביטוח לאומי, לרבות פטור מתשלום דמי ביטוח, בתנאים מסויימים.

q תושבות - תושבי חוץ, שעובדים בישראל, חייבים בתשלום דמי ביטוח לאומי בשיעורים מופחתים.

שלילת תושבות גוררת שלילת זכויות הן בביטוח הלאומי והן בביטוח הבריאות.

שלילת תושבותו של מבוטח, הופכת את בת זוגו שנמצאת בישראל, למבוטחת חובה, גם אם היא עקרת בית.

q עיסוק – חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו מפרידים בין 3 סוגי עיסוקים שונים: "עובד", "עובד עצמאי", מי "שאינו עובד ואינו עובד עצמאי" (לרבות פנסיה מוקדמת). החיוב בדמי ביטוח נקבע כסכום שיעורי דמי הביטוח לכל ענפי הביטוח.

גמלה חוסמת

q עובד עצמאי זכאי לגמלאות בשל פגיעה בעבודה בהתמלא התנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי. גובה הגמלה מותנה, בדרך כלל, בהכנסה שעל פיה שילם המבוטח מקדמות למוסד לביטוח לאומי לפני הפגיעה, בהתאם להוראות המפורטות בתקנה 11 לתקנות הביטוח הלאומי (מקדמות) התשמ"ד-1984, וההכנסה הזו תיחשב כהכנסה לפי שומה סופית.

q חסימת השומה חלה רק במצבים המפורטים להלן:

פגיעה המזכה בדמי פגיעה (בשל פגיעה בעבודה או בשל פגיעה בעת התנדבות מוכרת) לתקופה של 90 ימים לפחות, בין שהם רצופים ובין שאינם רצופים, או פגיעה המזכה בקצבת נכות, בקצבת תלויים או במענק לנכה או לאלמנה.

q בכל המצבים המפורטים לעיל, לא יחושבו הפרשי שומה כמקובל, למעט במקרים של שומה מיטיבה בהם היתה קיימת במערכת, מלפני הפגיעה, שומה שטרם טופלה.

q התקנות מפרטות כיצד נחסמת השומה כאשר הפגיעה ארעה בשני החודשים הראשונים בשנת מס:

"11(ב) אם הפגיעה בעבודה אירעה בשני החודשים הראשונים של שנת מס פלונית, תיחשב כהכנסה לפי שומה סופית ההכנסה לפיה חויב הנפגע בתשלום מקדמות בשנת המס שקדמה לפגיעה."

q לאור האמור לעיל, דיווח על הכנסה נמוכה של העובד העצמאי עלולה להפחית את זכאותו לגמלאות בשל פגיעה בעבודה או פגיעה בעת התנדבות מוכרת.

הגשת תביעה לגמלאות באיחור

q החל מיום 1 ביולי 2003 נקבעה תקופה מקסימלית של עד 12 חודשים, שניתן לשלם בעדה גמלה שמוגשת באיחור (למעט יוצאים מן הכלל), ובמהלך תקופה זו משולמת הגמלה כשהיא צמודה.

לא קיימת זכות לשיקול דעת של פקיד התביעות.

q התיקון האמור בחוק לא חל על גמלת ילד נכה. בחוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה) התשס"ד-2004, נקבע שגם על גמלה זו תחול המגבלה הרטרואקטיבית של עד 12 חודשי תשלום, בתוקף בתביעות שיוגשו ביום 1 באפריל 2004 ואילך.

q עד ליום 30 ביוני 2003 שילם המוסד לביטוח לאומי גמלה רטרואקטיבית בדרך כלל עד תקופה של 48 חודשים, כשהיא צמודה, למעט בתביעה של גמלאות, שבהן יש הוראות חוק יחודיות המורות על תשלום לתקופה שונה, בהן לא חל שינוי. לדוגמה: דמי תאונה (חובת הגשת התביעה תוך 90 יום ממועד התאונה או ממועד אובדן הכושר הראשון); או תגמולי מילואים (המשולמים בעד שירות מילואים, שהחל משנת 1992); או הבטחת הכנסה (אין תשלום רטרואקטיבי).

q החל מיום 1 ביולי 2003 התאריך הקובע לעניין תחילת זכאות לקצבת נכות כללית, לפי חוק הביטוח הלאומי, יכול להיקבע עד 15 חודשים בטרם הגשת התביעה לגמלה למוסד לביטוח לאומי.

התשלום הוא בעבור 12 חודשי גמלה רטרואקטיביים, בכפוף לתנאי הזכאות לגמלה.

q בנוסף להגבלה הכללית במספר חודשי הגמלה המשולמים באיחור, הוגבלה החל מיום 1 ביולי 2003 תביעה לקצבאות ילדים באיחור לאותם ילדים, שלא נרשמו במרשם האוכלוסין במועד לידתם. לדוגמה: ילדים שלא נולדו בישראל. על פי התיקון, נקבע כלל נפרד לענין תשלום קצבת ילדים בדיעבד, ולפיו במידה והילד נרשם במרשם האוכלוסין לאחר שחלפו למעלה מ- 30 ימים מיום לידתו, תשולם בעדו קצבת ילדים לתקופה רטרואקטיבית שלא תעלה על שלושה חודשים.

q מגבלת התביעה הרטרואקטיבית בחוק הביטוח הלאומי חלה גם על הפרשי גמלה לעובדים שכירים, המקבלים תשלומים נוספים מעבר לשכרם הרגיל.

המידע על המשכורת, שהוגדלה בדיעבד בשל ההפרשים, לא היה ידוע למוסד לביטוח לאומי ו/או למבוטח כשהוא הגיש את התביעה לגמלה. המוסד לביטוח לאומי שילם את הגמלה על פי המידע שהיה ברשותו. כדי לקבל את הפרשי הגמלה יש לתבוע הפרשים מן המוסד לביטוח לאומי.

החל מיום 1 ביולי 2003 יש לספור את חודשי האיחור בהגשת תביעה להפרשי גמלה מן המועד בו שולמו התשלומים, שבגינם נדרשים ההפרשים. הפרשים ישולמו, בדרך כלל, עבור תביעה שמוגשת תוך 12 חודשים ממועד תשלום ההפרש.

גמלאות למבוטחים השוהים בחו"ל

r חוק הביטוח הלאומי קובע כללים בעניין זכאות לגמלאות בעת שהות בחו"ל, והחוק התיר למוסד לביטוח לאומי לקבוע כללים משלימים נוספים. התנאי לרוב גמלאות המוסד - שהתובע הוא תושב ישראל. בשל הסיבות הנ"ל, ובמיוחד בשל האפשרות לשלילת התושבות, קיימת אי וודאות לגבי הזכאות לגמלאות למבוטחים השוהים בחו"ל לתקופה של 6 חודשים רצופים לפחות.

r קצבת ילדים, לדוגמה, מגיעה רק לתושבי ישראל ובתנאי שלא שהו מעל 6 חודשים רצופים בחו"ל. אם התברר בדיעבד, שהילדים שהו מעל 6 חודשים רצופים בחו"ל, תבוטל הזכאות מהיום שיצאו מישראל (למעט בתנאים מסויימים בהם ניתן לקבל הקצבה גם בחו"ל).

r חוק ההסדרים לשנת 2003 חייב את המבוטחים, הזכאים לגמלה המותנית במגורים בישראל, להודיע על שובם לישראל. זאת לאור הקושי המתעורר בקביעה האם תובע הגמלה אכן מתגורר בישראל. תוקף התיקון מיום 1 בינואר 2003.

בנוסף, הוגבל, בתנאים מסויימים, תשלום תוספת התלויים (הכוונה לבני זוג או ילדים בתנאים שנקבעו בחוק הביטוח הלאומי) למבוטחים שנמצאים מחוץ לישראל 24 חודשים לפחות. בתוקף מיום 1 במרץ 2003.

r האמנות לביטחון סוציאלי מסדירות את רצף הזכויות בביטוח הלאומי על פי ענפי הביטוח בכל אמנה, ובתנאים שנקבעו בכל אמנה.

r לא קיימת אמנה לביטוח בריאות בין מדינת ישראל למדינות אחרות, ולכן חובת תשלום דמי ביטוח בריאות קיימת לכל תושב ישראל. פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות או שלילת תושבות ממבוטח, בתנאים שנקבעו בסעיף 58 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשלול זכאות לשירותים בקופת חולים למשך תקופת המתנה לאחר החזרה ארצה.

חשוב לזכור

r ככלל, קיימת חובת הגשת תביעה לגמלה. המוסד לביטוח לאומי אינו מטפל בזכאות של מבוטח לגמלה מבלי שהוגשה תביעה, למעט יוצאים מן הכלל.

r לא ניתן לבטל תביעה שהוגשה אלא אם כן היא נדחית על ידי המוסד לביטוח לאומי.

r במוסד לביטוח לאומי לא קיימת התיישנות על החזר גמלאות, ששולמו שלא כדין. בתנאים חריגים ניתן לפנות לוועדה מיוחדת.

r אין כפל גמלאות על אותה העילה - בדרך כלל יש לבחור את הגמלה הטובה בין הגמלאות, וזאת גם על פי מידע, שמתקבל מן המוסד לביטוח לאומי.

r פיגור בתשלום דמי ביטוח עלול לשלול גמלה במלואה או בחלקה. לנשים בהריון פיגור בתשלום דמי ביטוח עלול לשלול זכאות לדמי לידה או לגמלה לשמירת הריון אם לא שולמו דמי הביטוח בתקופת האכשרה לזכאות לגמלה. השלילה תישאר בתוקף, בדרך כלל, גם אם שולמו דמי הביטוח בדיעבד (למעט הענקות מטעמי צדק).

r אי רישום במוסד לביטוח לאומי עלול לשלול זכאות לגמלאות.

r על העובדים השכירים חלה חובה לשמור הוכחות בדבר העסקתם. זאת, כדי להיות זכאים לגמלאות גם במצבים בהם המעסיק לא דיווח כראוי למוסד לביטוח לאומי; או שלא דיווח כלל על העובד; או שלא שילם את דמי הביטוח במועד.

r החל מיום 1 במרץ 2003, מי שאינו שוהה בישראל כחוק, אינו זכאי לגמלאות כסף מן המוסד לביטוח לאומי בעד התקופה בה אינו שוהה בישראל כחוק.