הגדלת אחוזי נכות מעבודה כתוצאה מפגיעה בתפקוד ("תקנה 15")
אורנה צח (גלרט), רו"ח
פס"ד חשוב בבית הדין הארצי לעבודה ופסקי דין בבתי הדין האזוריים שיוצגו להלן, דנים בסוגיות שעולות מהפעלת תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן : תקנה 15).
לאור המורכבות שביישום התקנה, מומלץ שכל נפגע בעבודה שנקבעה לו דרגת נכות יציבה, ייבחן האם מוצו זכויותיו לעניין יישום תקנה 15.
רקע
ביטוח נפגעי עבודה נועד לסייע למבוטחים שנפגעו תוך כדי ועקב העבודה (כולל גם במהלך התנדבות מוכרת). זכאים לגמלה מבוטחים לפי חוק הביטוח הלאומי, שנפגעו תוך כדי עבודתם ועקב עבודתם, או שחלו במחלה מקצועית (על פי רשימת מחלות המקצוע שנקבעה בתקנות), או שנפגעו תוך כדי ועקב התנדבות שהוכרה במוסד לביטוח לאומי כהתנדבות מוכרת.
ההטבות הניתנות במסגרת ביטוח זה כוללים את הטיפול הרפואי, דמי פגיעה, קצבת נכות או מענק, שיקום מקצועי, או קצבת תלויים (לאלמנות ולאלמנים).
ההכנסה שמהווה בסיס לחישוב דמי הפגיעה והקצבאות מבוססת על ההכנסה שממנה מגיעים דמי ביטוח (לעובד שכיר) או ההכנסה ששימשה יסוד לחישוב דמי הביטוח (לעובד העצמאי), במגבלות הגמלה החוסמת.
דמי פגיעה - כאשר פגיעתו של עובד תוך כדי ועקב עבודתו מוכרת במוסד לביטוח לאומי, וכתוצאה מהפגיעה הוא איבד את כושרו לעבוד, הוא מקבל דמי פגיעה לתקופה שלא עולה על 91 ימים ממחרת יום הפגיעה, בסכום של 75% מהכנסתו הממוצעת בשלושת החודשים שלפני הפגיעה, עד סכום מירבי שנקבע (אפשר בתנאים מסויימים לקבל דמי פגיעה גם אם אבד כושר העבודה באופן חלקי).
קצבת נכות ומענק - אם נותרה לנפגע נכות כתוצאה מאותה פגיעה, הוא נבחן בועדה רפואית שקובעת את אחוזי הנכות הרפואית שלו על פי הנזק הרפואי שנותר לו.
קצבת נכות מעבודה משולמת על פי שיעור הנכות שנותרה עקב הפגיעה בעבודה.
לדוגמה: למבוטח נקבע שיעור נכות של 50% בועדה רפואית שבדקה את נכותו לקצבת הנכות מעבודה. הכנסתו לצורך החישוב היא: 10,000 ש"ח בחודש. חישוב קצבת הנכות מעבודה לחודש: 3,750 = 50% X 75% X 10,000.
קצבת הנכות שמקבל מבוטח מהמוסד לביטוח לאומי משולמת לו עד תום תקופת הנכות הזמנית, על פי החלטת הוועדה הרפואית, ואם זו נכות קבועה, הקצבה משולמת עד מות המבוטח. בגיל פרישה המבוטח בוחר בין קצבת הזקנה לבין קצבת הנכות. המבוטח רשאי לעיתים להוון את קצבת הנכות.
מי שדרגת נכותו היציבה היא 19% או פחות, מקבל מענק.
מענק לנכה עבודה שנפגע החל ביום 1.7.03, ובמחלות מקצוע שהזכאות למענק נוצרה ביום 1.7.03 ואילך, הוא בגובה 43 קצבאות.
יישום תקנה 15 - הנזק התפקודי שנותר לנכה נבחן בנפרד כאשר הנכות היא בדרגה יציבה, בהתאם לתקנה 15. התקנה מאפשרת הגדלת אחוזי הנכות הרפואית עד תוספת של 50% במגבלה של 19% נכות למי שזכאי למענק, ול - 100% נכות למי שזכאי לקצבה. כיוון שמדובר בנכות תפקודית, אחוזים אלה (ההגדלה) אינם רלוונטיים לפטור ממס הכנסה לפי סעיף 9(5) לפקודה.
כלומר, מטרת תקנה 15 להגדיל את אחוזי הנכות של הנפגע בהתייחס להשפעת הנכות על עבודתו או על משלח ידו והמשך תפקודו במסגרת הנכות. אחוזי הנכות יגדלו כאשר יש פגיעה בתפקוד הנכה לזמן בלתי מוגבל, ויש ירידה ניכרת בהכנסותיו כתוצאה ישירה מהפגיעה. הועדה בודקת את השפעת הנכות על המשך תפקודו של הנפגע באותו המקצוע, ו/או בהתחשב באפשרויות התעסוקה העומדות לרשותו בשל גילו. כל חלופה נבחנת בנפרד.
נוסח התקנה
"15.סטיות
(א) הועדה רשאית לקבוע דרגת נכות יציבה גדולה עד מחצית מזו שנקבעה לצד המבחנים, או מזו שנקבעה מכוח תקנות 14 או 31(ב) בשים לב למקצועו ולגילו של הנפגע, ובלבד שדרגת הנכות היציבה כתוצאה משינוי זה לא תעלה על 19% אם דרגת הנכות פחותה מ-20% ובכל מקרה אחר לא תעלה על 100%.
(ב) הועדה תתחשב במקצועו של הנפגע כאשר לדעתה הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו והנכות הביאה לירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסותיו.
(ג) בוטל.
(ד) הועדה תקבע את דרגת הנכות לפי תקנה זו רק לגבי אותן הפגימות הנובעות מהפגיעה בעבודה שבקשר אתה נקבעה דרגת הנכות, ולאחר שנוכו פגימות שאינן קשורות באותה פגיעה בעבודה."
החלופות האפשריות בתקנה 15
הפעלת תקנה 15 אפשרית בשים לב למקצועו ובשים לב לגילו של הנפגע. כלומר, כל חלופה נבחנת בנפרד.
השפעת המקצוע - השפעת המקצוע מחייבת בחינת מסוגלותו של הנפגע לחזור לעבודתו או לעיסוקו (באותו היקף ובאותם תנאים) ובתנאי שהפגיעה שגרמה לנכות גרמה לירידה ניכרת ולזמן בלתי מוגבל בהכנסות, ולא, למשל, בשל תקופת שפל או בשל שינוי שהמבוטח התכוון לבצע עוד לפני הפגיעה.
השפעת הגיל - השפעת הגיל מחייבת לבחון האם לנכות הרפואית של הנפגע שארעה בגיל מסויים, יש השפעה על האפשרות למצוא עבודה אחרת, או לעשות הסבה מקצועית. לדוגמה, לנפגע, שעמד בפני פרישה לפנסיה, לנכות אין השפעה על המשך ההכנסה. לעומתו, תלמיד שנפגע בעבודה בחופש הגדול, הנכות עלולה למנוע ממנו לעסוק בעתיד במקצועות מסויימים.
מבחן הכנסות
כדי לדעת אם הכנסות הנפגע ירדו בצורה ניכרת, הועדה בוחנת את ההכנסות לפני הפגיעה לעומת ההכנסות במועד התכנסות הועדה.
השיעור שבו גדלים אחוזי הנכות
בהתחשב בתקנה 15, יכולה דרגת הנכות לגדול ברבע, בשליש או בחצי (במגבלות של 19% למענק ו-100% לקצבה) כאשר כל הנתונים משוקללים : גיל , חזרה למקצוע וירידה בהכנסות.
הסמכות שקובעת את תקנה 15
הועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות, כולל הגדלה בשל תקנה 15, והיא רשאית להסתייע בועדת רשות (ראה להלן פסק דין בעניין פלבינסקי).
הכנסת העובד השכיר לעניין דמי ביטוח
כאמור לעיל, ההכנסה שקובעת לעניין חישוב הגמלה של עובד שכיר מבוססת על ההכנסה שממנה מגיעים דמי ביטוח.
סעיף 344(א) קובע כדלקמן:
"344. (א) יראו כהכנסתו החודשית של עובד את הכנסתו בעד החודש שקדם ל- 1 בחודש שבו חל מועד התשלום, מהמקורות המפורטים בסעיף 2(2) לפקודת מס הכנסה; ...
המקורות המנויים בסעיף 2(2) לפקודת מס הכנסה הם כדלקמן:
"2. (2) (א) השתכרות או רווח מעבודה, כל טובת הנאה או קצובה שניתנו לעובד ממעבידו, תשלומים שניתנו לעובד לכיסוי הוצאותיו, לרבות תשלומים בשל החזקת רכב או טלפון, נסיעות לחוץ לארץ או רכישת ספרות מקצועית או ביגוד אך למעט תשלומים כאמור המותרים לעובד כהוצאה; שוויו של שימוש ברכב שהועמד לרשותו של העובד; והכל - בין שניתנו בכסף ובין בשווה כסף; בין שניתנו לעובד במישרין או בעקיפין או שניתן לאחר לטובתו; "
בתקנה מס' 2 לתקנות הביטוח הלאומי (תשלום ופטור מתשלום דמי ביטוח), התשנ"ה-1995, נקבע כדלקמן: "לא ישולמו דמי ביטוח מהכנסת עובד הפטורה ממס לפי הפקודה למעט הכנסה לפי סעיף 9(5)… לפקודה". לדוגמה : הוצאות אש"ל בחו"ל, הפטורות ממס - פטורות גם מדמי ביטוח, כיוון שהן מותרות בניכוי, והן אינן בגדר הכנסה על פי סעיף 2(2) לפקודה.
הכנסות עובד החייבות בדמי ביטוח, הן אותן ההכנסות החייבות במס הכנסה על פי סעיף 2(2) לפקודה, לרבות טובות הנאה וכו', כאמור בסעיף (החריג לכלל האמור הם נכים הפטורים ממס על פי סעיף 9(5) לפקודה, אולם הם אינם פטורים מתשלום דמי ביטוח על הכנסות אלו, כאמור לעיל).
פסק דין בעניין יורי ירום היימנס
ביום 10 במרץ 2011 נדחה ערעורו של יורי ירום היימנס (להלן : המבוטח) נגד המוסד לביטוח לאומי בבית הדין הארצי לעבודה (עב"ל 571-09). חשיבות פסק הדין בשל המסקנות העולות ממנו.
המבוטח הועסק כדייל אוויר בחברת אל על ונפגע במסגרת עבודתו מלבנה שהוטחה בראשו על ידי מחבל. המבוטח הוכר כנפגע בעבודה וגם כנפגע מפעולות איבה ובחר בגמלה כנפגע בעבודה. דמי הפגיעה בעבודה נגזרו מהמשכורת ששולמו בגינה דמי ביטוח. משכורת זו אינה כוללת את סכומי האש"ל והחזרי ההוצאות במטבע זר שפטורים מתשלום דמי ביטוח.
ועדה רפואית קבעה את אחוזי הנכות הרפואית שלו כתוצאה מהפגיעה כפי שהוסבר לעיל. אחוזים אלה משקפים את מצבו הרפואי ומתמקדים בנזק הגופני שלו.
התביעה מתייחסת לקביעת וועדת הרשות בעניין הפעלת תקנה 15.
המבוטח טען, שיש לבחון את השכר האמיתי שהוא השתכר לפני התאונה, ולכן הסכומים שקיבל במטבע זר המופיעים בתלוש השכר כפטורים מתשלום דמי ביטוח – הם חלק מהכנסתו שמהווה בסיס לבחינת הירידה בהכנסותיו והיתה טעות בתלוש השכר, שכן סכומים אלה לא שקפו את סכומי האש"ל האמיתיים, אלא מסווה לשכר.
כלומר, לפי טענת המבוטח, ייתכן מצב שבו דמי הפגיעה ייגזרו מההכנסה החייבת בדמי ביטוח, ובחינת הירידה בהכנסות לצורך תקנה 15 תיגזר מסכום אחר, המשקף את הכנסתו בפועל, כיוון שבחישוב השכר המהווה בסיס לדמי הפגיעה היתה טעות.
בית הדין האיזורי טען שהוועדה פעלה כחוק, שכן אין בסמכותה לקבוע שהחזרי הוצאות האש"ל היו חייבים בתשלום דמי ביטוח. כיוון שההכנסות לעניין "תקנה 15" הן ההכנסות החייבות בתשלום דמי ביטוח, התביעה נדחתה.
בית הדין הארצי דחה אף הוא את התביעה אך מנימוק אחר לחלוטין, למרות שהצדיק את טענות המבוטח.
שתי מסקנות עולות מפסק הדין.
האחת - לטענת בית הדין, התנאי להפעלת תקנה 15 הוא קיומם של שני תנאים במצטבר :
1. ירידה ניכרת בהכנסות (ולא לזמן מוגבל).
2. העדר מסוגלות לחזור לעבודה.
שני התנאים לא התקיימו במצטבר אצל המבוטח, כיוון שהוא מסוגל לחזור לעבודתו, ולכן הועדה אינה רשאית לדון ביישום התקנה.
השנייה - בית הדין הצדיק את הטענה המקורית של המבוטח. לדעת בית הדין, אין חולק כי סכומי האש"ל היו בחלקם מסווה לשכר אמיתי, שעליו היה המעסיק חייב בתשלום דמי ביטוח. אין חולק כי הגמלה חייבת להשתלם לפי השכר האמיתי, גם אם לא שולמו דמי הביטוח במלואם על ידי המעסיק.
מתפקידה של הועדה הרפואית לעררים, וכפועל יוצא מכך מתפקידה של וועדת הרשות המייעצת לוועדה הרפואית לעררים, שבידה הכלים לכך, לבחון האם חלה ירידה ניכרת בהכנסות המבוטח לזמן בלתי מוגבל, כדרישת התקנה (לדעת בית הדין הועדה היתה אמורה לבדוק את טיב התשלום ולכן זו טעות משפטית).
פסק דין בעניין פימנוב דימיטרי
בפסק דין המוסד לביטוח לאומי נגד פימנוב דימיטרי בבית הדין האיזורי לעבודה בת"א - יפו מיום 25/4/2011 (35365-10-10) טען המוסד לביטוח לאומי שהועדה הפעילה את תקנה 15 בטרם ביצעה בדיקת ירידת הכנסות. עניינו של הנפגע הוחזר לועדה.
פסק דין בעניין פלבינסקי
בפסק דין פלבינסקי נגד המוסד לביטוח לאומי בבית הדין האיזורי לעבודה בבאר שבע מיום 26/4/2011 (4154-03-10) העניין הוחזר לועדה ונקבע כדלקמן :
1. האחריות להפעלת תקנה 15 חלה על הועדה הרפואית. החלטת ועדת הרשות היא בבחינת המלצה בלבד.
2. הועדה חייבת לתת משקל לכל החלופות שבתקנה. חלופת הגיל מצדיקה את הפעלת התקנה ללא קשר האם המערער חזר למקצוע ולירידה בהכנסותיו.
3. מקצועו של אדם הוא המקצוע שבו הוא עוסק דרך קבע ועליו פרנסתו. הועדה חייבת להתחשב במקצוע כאשר לדעתה הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו.
(3) הנוסח המובא לעיל אינו מחליף את החקיקה, את התקדימים מפסקי הדין או את הנוסח המלא של פרסומי הביטוח הלאומי, אלא בא להסב את תשומת הלב לאמור בהם.
(4) כל המידע המוצג במאמר הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/או חוות דעת או המלצה לנקיטת הליכים או להימנעות מהם. הכותבת אינה נושאת באחריות כלשהי כלפי הקוראים ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על המידע האמור.
(5) כל הזכויות שמורות © ט.ל.ח.
(6) פקס : 03-6005452, מייל : [email protected].
|